Novi lijekovi za HCV: odmjeravanje izlječenja i njegove cijene

Utrka za pronalaženje podnošljivog lijeka za hepatitis C je opet na redu. Jedva dvije godine nakon što su istraživači pozdravili lijekove na osnovi inhibitora proteaze, boceprevir (Victrelis) i telaprevir (Incivek), još dva lijeka su odobrena a nekoliko ostalih je u zadnjem stadiju razvoja.

„Priča o HCV je nevjerojatni trijumf znanosti i ovog trenutka se izvodi u dramatičnoj izvedbi,“ izjavio je Dr. Michael S. Saag koji rukovodi centrom za istraživanja AIDS pri University of Alabama.

Zbog čega onda kliničari okreću leđa zadnjim „čudotvornim izlječenjima“ te savjetuju svoje pacijente da čekaju slijedeći niz terapija?

1000 dolara za tabletu

„Nalazimo se u zahvalnom položaju da možemo ponuditi skoro svim pacijentima budućnost bez HCV infekcije. Naši izazovi su i dalje otkrivanje pacijenata kroz testiranja tako da im možemo ponuditi te ljekovite terapije. Ove uzbuđujući snažne terapije su važna sredstva u javnoj kampanju koja ima za cilj iskorjenjivanje HCV infekcije“ - Muir AJ. The Rapid Evolution of Treatment Strategies for Hepatitis C. American Journal of Gastroenterology (2014) objavljeno online 15. 04. 2014.

Američka agencija za hranu i lijekove (FDA) je odobrila ove nove lijekove u prosincu 2013 godine. Nukleotidni inhibitor polimeraze sofosbuvir (Sovaldi) je odobren za liječenje pacijenata sa HCV genotipom 1 i 4 u kombinaciji sa interferonom i ribavirinom te kao terapija korištena u kombinaciji sa ribavirinom kod pacijenata sa genotipom 2 i 3. Inhibitor proteaze simeprevir (Olysio) je odobren u kombinaciji sa ribavirinom i interferonom kod pacijenata sa genotipom 1.

Oba su oralna lijeka koja se uzimaju jednom dnevno kroz 12 ili 24 tjedna u zavisnosti od oblika infekcije. To možemo uspoređivati sa 24 do 48 tjedana koliko zahtjeva interferonski režim koji ima značajne nuspojave koje ograničavaju sposobnosti pacijenata te omjer izlječenja 30-80% u zavisnosti od genotipa pacijenata. U kliničkim pokusima pacijenti su sa novim lijekova doživjeli omjer izlječenja do 95%, čak i oni sa zadnjim stadijem oboljenja ⁽¹⁾.

Ovi lijekovi dolaze sa vlastitim nedostacima, jedan od njih je cijena. Gilead Sciences, proizvođač sofosbuvira, je odredio cijenu za 12 tjedana sofosbuvira od 84,000 dolara ili približno 1,000 dolara po tableti dok je Janssen Therapeutics, proizvođač simeprevira odredio cijenu od 66,360 dolara za 12 tjedana terapije. Približno je 3.2 miliona Amerikanaca inficirano sa HCV (od kojih najmanje polovica ne zna da su inficirani), privatni i državni osiguravatelji strahuju od astronomske cijene koja bi mogla biti previše za i onako smanjene budžete. ⁽²⁾

U travnju su odjel za poslove sa veteranima i California Technology Assessment Forum preporučili liječnicima da koriste nove lijekove samo kod pacijenata sa uznapredovanim jetrenim oboljenjem te da čekaju dodatne lijekove koji se očekuju na tržištu kasnije ove godine.⁽³⁾ U međuvremenu je uredništvo New England Journal of Medicine nazvalo cijene novih lijekova glavnom preprekom njihovoj upotrebi što je „bacilo sjenu na zapanjujući uspjeh kod postizanja dugo očekivanog cilja za sigurnu i efikasnu terapiju za hepatitis C.“⁽²⁾ Dodatno, House Energy and Commerce Committee je zatražio od Gileada službeno svjedočanstvo i obrazloženje tako visoke cijene.⁽⁴⁾

Kako se odobravaju novi lijekovi, Dr. Saag i ostali se nadaju kako će ekonomija tržišta dovesti do pada cijena. „Tome će se sigurno nadati primatelji usluga kao oni koji ih pružaju,“ izjavio je. Na posljetku, plaćanje samo dijela od 20% cijene lijeka koja iznosi 84,000 dolara znači skoro 17,000 dolara iz džepa pacijenta od kojih su većina niske platežne sposobnosti.

Još jedan nedostatak novih lijekova je u tome da su odobreni samo za upotrebu sa interferonom kod pacijenata sa genotipom 1, koji je najučestaliji oblik virusa. „Nitko ne želi koristiti interferon,“ izjavio je Dr. Saag. Zbog toga neki liječnici koriste lijekove koji nisu propisani, posebno kod pacijenata koji imaju netoleranciju na interferon, kombinirajući dva za 12 ili 24 tjedna.

2b faza otvorene, 12 tjedne kliničke studije kombinacije sa ili bez ribavirina je imala slične omjere izliječenja kao i trostruki režim sa sličnim nuspojavama. 93% pacijenata sa ranim stadijem oboljenja koji nisu imali odgovor na prethodnu terapiju interferonom su doživjeli stalan virološki odgovor (SVR) najranije u četvrtom tjednu kao i 100% prethodno ne liječenih pacijenata te onih koji nisu imali odgovor na terapiju a imali su uznapredovano oboljenje.⁽⁵⁾ Dobivanje odobrenja za upotrebu ne propisanih lijekova kao što su ova dva lijeka je ipak teško.

Zbog toga je za sada većina kliničara prihvatila pristup „liječi ili čekaj“, odgađajući tretman za pacijente sa ranim stadijem oboljenja i genotipom 1 sve dok se kasnije ove godine na tržištu ne pojave lijekovi bez interferona.

Slijedeća tri koja se očekuju su NS-5A inhibitori ledipasvir, daclatasvir i ombitasvir koji ometaju virusnu replikaciju.

Kliničke studije pokazuju omjere SVR od više od 90% kod 12 tjednog tretmana ledipasvirom i omjer od 100% kada se kombinira sa sofosbuvirom i ribavirinom. ^(6,7)

Kombinacija ombitasvira, ritonavira i još uvjek istražnog ne-nukleotidnog inhibitora polimeraze ABT-333 je također rezultirala omjrima SVR većim od 90%.⁽⁸⁾

Daclatasvir, je proučavan u kombinaciji sa ne-nukleotidnim inhibitorom polimeraze a inhibitoro proteaze asunaprevir koji je proučavan u kombinaciji sa sofosbuvirom je također pokazao omjer SVR bolji od 90% ^(1,9)

Naravno, u konačnici je odluka na pacijentu da li će čekati nove lijekove ili će se sad liječiti, izjavio je Dr. Saag. „Sve je u tome kako će te to objasniti. Ja to stavljam u kontekst činjenice da žive sa virusom već 20 godina ili više; prema tome, što je još 4-6 mjeseci“?

Epidemija hepatitisa C izlazi na vidjelo

2012 godine Američki centar za kontrolu i prevenciju oboljenja (CDC) je preporučio testiranje svih odraslih osoba rođenih između 1946-1965 na hepatitis C. Smatra se kako ova skupina čini 75% HCV infekcija u SAD od koih više od polovice nije svjesno da su inficirani. ^(10,11)

Prema jednoj velikoj studiji, većina osoba sa HCV potpada pod Medicaid, nisu bijelci, nemaju osiguranje a puno njih prima većinu lijekova u hitnoj službi.⁽¹²⁾ Zbog toga su istraživači sa University of Alabama-Birmingham odlučili testirati sve odrasle osobe koje zatraže pomoć u hitnoj službi a rođene su u periodu 1945-1965. što je približno 18% pacijenata.

U dva jedna su testirali 565 pacijenata od kojih 75% nije znalo svoj HCV status. Od njih je 12% bilo pozitivno na antitijela, 71% sa potvrđenom kroničnom infekcijom. Približno 43% inficiranih ili nije imalo osiguranje ili je bilo pokriveno od strane Medicare ili Medicaid⁽¹³⁾

„Ova studija potvrđuje kako postoji veliki broj osoba koje imaju hepatitis C a ne znaju to,“ izjavio je Dr. Michael S. Saag koji rukovodi centrom za istraživanje AIDS pri University of Alabama. „sa dolaskom novih tretmana od kojih većina ima omjer izlječenja veći od 95%, važno je da svatko zna svoj HCV status, posebno ako su rođeni u periodu 1945-1965.“

Reference:

1. Muir AJ. The Rapid Evolution of Treatment Strategies for Hepatitis C. Am J Gastroenterol. (2014) Published online ahead of print 4/15/2014
2. Hoofnagle JH, Sherker AH. Therapy for hepatitis C--the costs of success. N Engl J Med. (2014) 370:1552-1553.
3. Appleby J. VA, California Panels Urge Costly Hepatitis C Drugs For Sickest Patients. Kaiser Health News. April 17, 2014.
4. Pollack A. Lawmakers Attack Cost of New Hepatitis Drug. The New York Times. March 21, 2014.
5. Jacobson IM, et al. VR results of a once-daily regimen of simeprevir (TMC435) plus sofosbuvir (GS-7977) with or without ribavirin in cirrhotic and non-cirrhotic HCV genotype 1 treatment-naive and prior null responder patients: the COSMOS study. 64th Annual Meeting of the American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD 2013). Washington DC; 2013.
6. Gane EI, Stedman CA, Hyland RH, et al. Once daily sofosbuvir/ledipasvir fixed dose combination with or without ribavirin: the ELECTRON trial. Hepatology (2013) 58(Suppl 1):243A.
7. Lawitz E, Poordad F, Hyland RH, et al. Once daily sofosbuvir/ledipasvir fixed dose combination with or without ribavirin resulted in ≥ 95% sustained virologic response in patients with HCV genotype 1, including patients with cirrhosis: the LONESTAR trial. Hepatology (2013) 58(Supp 1):315A-316A.
8. Kowdley KV, Lawitz E, Poordad F, et al. Safety and efficacy of interferon free regimens of ABT-450/r, ABT-267, ABT-333 +/ ribavirin in patients with chronic HCV GT1 infection: results from the AVIATOR study. J Hepatology (2013) 58(Suppl 1):S2.
9. Everson Gt, Sims KD, Thuluvath PJ, et al. Phase 2b study of the interferon-free and ribavirin-free combination of daclatasvir, asunaprevir, and BMS-791325 for 12 weeks in treatment-naive patients with chronic HCV genotype 1 infection. The 64th Annual Meeting of the American Association for the Study of Liver Diseases. Washington DC; 2013.
10. Smith BD, Morgan RL, Beckett GA, et al. Recommendations for the identification of chronic hepatitis C virus infection among persons born during 1945-1965. MMWR (2012) 61(RR-4):1-32.
11. Denniston MM, Klevens RM, McQuillan GM, et al. Awareness of infection, knowledge of hepatitis C, and medical follow-up among individuals testing positive for hepatitis C: National Health and Nutrition Examination Survey 2001-2008. Hepatology (2012) 55:1652-1661.
12. Tsui JI, Maselli J, Gonzales R. Sociodemographic trends in national ambulatory care visits for hepatitis C virus infection. Dig Dis Sci. (2009) 54:2694-2698.
13. Galbraith JW, et al. Screening in the Emergency Department Identifies a Large Cohort of Unrecognized Chronic HCV Infection Among Baby Boomers. The 64th Annual Meeting of the American Association for the Study of Liver Diseases. Washington DC; 2013
- See more at: http://www.psychiatrictimes.com/articles/new-hcv-drugs-weighing-cure-and-cost#sthash.QJde8P9v.dpuf

LINK