Hepatitis, jetreni enzimi i progresija fibroze

Ponovljene studije su dokazale kako osobe sa kroničnim hepatitisom moraju biti direktno procijenjene zbog progresije fibroze. Iako vaš liječnik može predočiti normalni nivo ALT iz jetrenih proba kao dobru vijest, otkrijte zbog čega ova mjerenja daju malo informacija o fibrozi jetre.

Kronični virusni hepatitis je relativno uobičajen problem; procijenjeno je kako je širom svijeta 350 miliona osoba kronično inficirano sa hepatitisom B (HBV) a 170 miliona je kronično inficirano sa hepatitisom C (HCV). U cilju praćenja zdravlja pacijenata sa kroničnim hepatitisom, postoje dvije primarne jetrene komponente koje zahtijevaju procjenu liječnika: nekro-upalne aktivnosti i fibroza.

1. Nekro upala – ovo se odnosi na upalu i smrt jetrenih stanica
2. Fibroza – ovo se odnosi na otvrdnjavanje jetrenog tkiva

Alanin Aminotransferaze

Laboratorijski nalazi koji su najviše povezani sa nekro-upalnim procesima su mjerenja jetrenih enzima, aspartat i alanin aminotransferaze. Konkretno, alanin aminotransferaze se otpuštaju u krvotok kada nastane oštećenje jetre. Tradicionalno se koristi grupa krvnih testova uključujući i ALT za procjenu da li se smanjuje jetrena funkcija određene osobe. Iako ova mjerenja standardno koriste liječnici, izgleda da postoji korelacija između alanin aminotransferaza i fibroze. Sve veća količina dokaza sugerira kako ALT kao standardna oznaka upale jetre, nije dobar odraz progresije fibroze.

Visoki nivo ALT (više od 10 puta veći od normale) se obično događa zbog akutnog virusnog hepatitisa. Kod akutnog hepatitisa nivo ALT obično ostane visok kroz jedan ili dva mjeseca ali može potrajati od tri do šest mjeseci da se vrate u normalu. Nivo ALT obično nije visok kod kroničnog hepatitisa, često je manji nego li četiri puta uvećani normalni nivo. Kod slučaja kroničnog hepatitisa, nivo ALT često varira između normale i i lagano povećanog nivoa pa liječnici uobičajeno odrede učestalo testiranje kako bi otkrili uzorak. Kod nekih jetrenih oboljenja, posebno kada je žučni kanal blokiran a osoba ima cirozu te kada su prisutni ostali oblici raka jetre, ALT može biti blizu normalnom nivou.

Mjerenje fibroze

Obilježje koje je u najboljoj korelaciji sa razvitkom ciroze je fibroza. Kako bi procijenili opseg fibroze, liječnici se pouzdaju na biopsiju jetre ili neku od nedavno odobrenih odgovarajućih metoda:

- Biopsija jetre – sa puno mogućih komplikacija, biopsija jetre je skupa, invazivna procedura sa značajnim rizikom od komplikacija (posebno krvarenja) te malom šansom od smrtnog slučaja. Zbog toga što kronični hepatitis ne zahvaća jetru ravnomjerno, opseg fibroze može varirati od jednog dijela jetre do drugog. Također zbog toga što biopsija jetre uzima samo mali dio jetre, lako može promašiti područje fibroze. Čak i sa uzorkom adekvatne veličine, procjenjuje se kako se ciroza „promaši“ u otprilike 15-30% slučajeva biopsije jetre.  Čak sa ovim nedostacima, biopsija jetre se još uvijek smatra zlatnim standardom za mjerenje fibroze.

- Elastografija – alternativa biopsiji jetre, elastografija (FibroScan) je neinvazivna metoda procjene jetrenog tkiva. Mjerenjem nisko frekventnog zvučnog vala koji se miče uzduž jetre, ovaj test bilježi brzinu kojom se zvučni valovi pomiču i korelira to sa stupnjem jetrene fibroze. Što je gušće (fibroznije) tkivo to se zvučni valovi brže miču. Korištenjem ultrazvučne tehnologije ovaj test je brz i bezbolan. Osnovni nedostatak kod korištenja elastografije je što se ne može koristiti kod pacijenata koji imaju ascites ili koji su pretili.

- Serumski markeri – Ostala vodeća alternativa biopsiji jetre je uporaba serumskih markera za ocjenu stupnja fibroze jetre. Trenutno licenciran u SAD i nekoliko Europskih zemalja, Fibrotestom se mjeri pet sastojaka u krvi: bilirubin, GGT, haptoglobin, alfa 2-makroglobulin i alipoprotein A1. Izračunavanjem ovih pet komponenti, matematička formula daje rezultat koji korelira sa stupnjem fibroze jetre. Još jedan test serumskih markera koji se koristi specijalno za osobe sa HCV je Fibrosure. Pažljivim kombiniranjem mjerenja šest jetreno-povezanih kemikalija u krvi sa starosnom dobi i spolom, Fibrosure test određuje stupanj upale i fibroze jetre.

ALT i oštećenje jetre

Iako mjerenje nivoa ALT može precizno odrediti upalu jetre, pokazuje se sve više i više dokaza koji pokazuju kako je on nepouzdan za određivanje fibroze.

1. Kao što je objavljeno u prosincu 2000 godine u Hepatology žurnalu,  istraživači su imali za cilje odrediti da li je normalni ALT povezan sa oštećenjem jetre kod pacijenata sa kroničnim HBV koji su podvrgnuti biopsiji. Nakon razvrstavanja rezultata po tablicama, autori ove studije su zaključili kako postoji „značajna fibroza i upalni proces kod 37% pacijenata sa stalno normalnim nivoom ALT“.

2. U drugoj studiji, istraživači iz Pensilvanije su procijenili preporučljivost korištenja visine ALT kao osnovu za preporučivanje biopsije jetre kod odraslih koinficiranih sa HIV i HCV. Autori ove studije su objavili da iako je biopsijom dokazana fibroza bila prisutna kod svih pacijenata sa povećanim nivoom ALT, 80% pacijenata sa normalnim ALT je također imalo fibrozu. Ova otkrića su pokazala kako 80% ko-inficiranih pacijenata kod kojih se smatralo kako je biopsija nepotrebna zasnovano na normalnom nivou ALT, imalo značajnu jetrenu patologiju konzistentnu sa kroničnom HCV infekcijom.

3. Predstavljeno 2007 godine na AASLD, H. Gui i njegove kolege su objavili kako im je cilj identifikacija pretskazatelja zbačajnih histoloških otkrića kod kroničnog HBV sa normalnim ALT i niskom viremoijom. Istraživači su otkrili kako je 23.7% HBV pacijenata sa značajnom upalom jetre i fibrozom imali konstantno normalni nivo ALT bez obzira na HBeAg status ili nivo viremije. Na osnovi ovih otkrića, istraživači su svjetovali da se „biopsija jetre treba razmotriti kod pacijenata sa kroničnim hepatitisom B i normalnim nivoom ALT te detektabilnom viremijom, čak i sa niskom viremijom, posebno kod osoba starijih od 40 godina i sa većim nivoom ALT unutar 0.75-1 x UNL.“

Iako nivo ALT opetovano mjeri kod osoba sa kroničnim hepatitisom koje često posjećuju liječnika, te brojke ne bi trebale biti uzrok alarma ili rasterećenosti. Iako povećani nivo ovih enzima uobičajeno korelira sa upalom jetre, ne daju puno informacija o progresiji fibroze. Trenutno, čini se kako je jedini način mjerenja fibroze korištenjem jednog od testova napravljenih posebno za tu svrhu: biopsija, elastografija ili serumski markeri testa fibroze.

Reference:

Dufour, Robert, D., Assessment of Liver Fibrosis: Can Serum Become the Sample of Choice?, Clinical Chemistry, January 2005.
Hoffman-Terry, M., Reed J., Correlation of ALT with Degree of Liver Damage by Biopsy in HIV/HCV Coinfected Adults, Intersci. Conference of Antimicrobial Agents and Chemotherapy, September 2000.
www.hivandhepatitis.com, Chronic Hepatitis B Patients May Have Significant Liver Disease Despite Normal ALT, Liz Highleyman, hivandhepatitis.com, December 2007.
www.hivandhepatitis.com, Clinical Significance of Persistently Normal ALT in Chronic Hepatitis B Patients, hivandhepatitis.com, 2008.
www.labtestsonline.org, ALT: The Test, American Association for Clinical Chemistry, 2008.

Izvor: LINK